介護予防の基本理念と総合事業ガイドラインの改正点 − 2024年度市町村向け地域づくり研修会から（前編）
2025年2月5日
大阪ええまちプロジェクト「市町村向け地域づくり研修会」（2024年11月8日開催）では、「総合事業・生活支援体制整備事業の基本的理念と最新動向」をテーマに講演やグループワークを行いました。
前半では講師の服部真治さんから、介護予防事業の基本理念と2024年度の総合事業ガイドラインの改正点を軸に、事業に関わる行政職員、生活支援コーディネーターが知っておくべきポイントを解説いただきました。
講師：服部真治（はっとり しんじ）氏
医療経済研究機構主席研究員（現在：(株)日本能率協会総合研究所主幹研究員）、日本老年学的評価研究機構理事、新見公立大学客員教授、放送大学客員教授等
介護予防事業としての総合事業：制度の変遷
医療経済研究機構の服部真治と申します。私は介護保険制度や地域包括ケアシステムを専門とし、最近では特に、介護予防や生活支援に関する研究活動等を行っています。
以前は厚生労働省で総合事業と生活支援体制整備事業のガイドライン作成を担当しました。
また18年間八王子市役所にも勤務し、自治体と国、両方の立場から携わってきました。
その経験を踏まえながら、総合事業の理念や制度の変遷、2024年度のガイドライン改正のポイントなどを解説していきます。
介護保険制度は2000年にスタートし、今年で25年目になりますが、総合事業は2014年（平成26年）の介護保険法改正により2015年（平成27年）度に始まった事業です。総合事業とは何かを理解するには、制度がどのように変遷してきたのかを理解することが重要です。
このスライドは、2014年度の法改正における新旧の介護予防事業の体系を示したものです。
左側が改正前、右側が改正後の体系です。改正前は一次予防事業と二次予防事業、そして予防給付（介護予防訪問介護、介護予防通所介護）に分かれていましたが、改正後は一般介護予防事業と介護予防・日常生活支援サービス事業に廃止・再編されました。
一次予防事業は「ポピュレーションアプローチ」、二次予防事業は「ハイリスクアプローチ」のことで、これらのアプローチの考え方は改正後も維持されています。
以前の一次予防事業が現在の一般介護予防事業に、二次予防事業と予防給付（訪問・通所）が介護予防・日常生活支援サービス事業にそれぞれ対応しています。
ポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチ
総合事業を理解する上で重要なのが、「ポピュレーションアプローチ」と「ハイリスクアプローチ」です。
これらの違いを理解することで、総合事業の全体像がよりクリアになると思います。
この図は、住民全体を山に見立てたものです。山の頂点付近は全体に対して平均的な状態の住民の数を表し、山の裾野から右側へ行くほど、加齢や特定の疾患リスクにより、支援や介護が必要な状態に近づきます。山の右端にいる人たちは、ハイリスク者です。
まず、ハイリスクアプローチにとは何か、皆さんも受診する健康診断や人間ドックでの、血圧やコレステロール値などの検査値を例に考えてみましょう。
検査後、数値が基準値を超えている人は、山の右端のエリアに入っている人となります。つまり、基準値以下の人に比べて病気になりやすい、ハイリスク状態にあると言えます。
ハイリスク者、基準値を超えた人だけを対象に、改善に向けたケアや治療を行うことで、病気の発症や重症化を未然に防ごうとするのがハイリスクアプローチです。
- ハイリスクアプローチは、ハイリスク者に対して個別に対応していく方法です。総合事業では「介護予防・日常生活支援サービス事業」に該当します。
ハイリスクアプローチを効果的に行うには、次の4つの条件を満たす必要があります。
- ハイリスク者が少数であること
- 早期発見の方法が確立されていること
- 効果的な予防法・治療法が確立されていること
- 治療法をハイリスク者全員に提供できること
ハイリスク者が多すぎる場合は、治療にあたる専門家の数もたくさん必要になるため、ハイリスク者への対応が難しくなるでしょう。
また、早期発見が難しかったり、予防法が確立されていなかったり、全員に提供できない治療法の場合は、ハイリスクアプローチの効果は下がります。
従来の二次予防事業と予防給付（訪問・通所）は、ハイリスクアプローチの4つの条件を満たすのが難しかったため、結果として十分な効果が出ず、廃止されました。
そこで、ハイリスクアプローチ（介護予防・日常生活支援サービス事業）の効果的な実施方法を検討するだけでなく、ハイリスク者を減らすため、より広範な住民を対象としたポピュレーションアプローチ（一般介護予防事業）を組み合わせることが重要になります。
ポピュレーションアプローチは、集団（健康な人もそうでない人もリスクの程度に関わらず住民全体）を対象に予防効果のある情報や取り組みを提供することで、ハイリスク状態になる人を減らし、結果としてハイリスクアプローチの効果を高めるという考え方です。
上のグラフでは、山全体を左に動かすことで、ハイリスク者の数を減らすイメージです。
- ポピュレーションアプローチは、山全体を左（図のBからAへ）に動かす、つまり住民全体のリスクを下げる取り組みです。総合事業では「一般介護予防事業」に該当します。
元気な人の介護予防を行うのが一般介護予防事業である、といった説明を耳にすることがありますが誤りです。ポピュレーションアプローチの対象はその名のとおり住民全体であり、「ノーリスクアプローチ」あるいは「ローリスクアプローチ」でありません。
普及啓発活動は、ポピュレーションアプローチの典型的な例です。健康に良いこと、悪いことを伝えることで、住民全体の行動変容を図ります。一方、住民主体の通いの場を増やしていくといった活動もポピュレーションアプローチの典型例ですが、それが運動好き、おしゃべり好きな人だけが集まる通いの場になっているとすれば、例えば男性が参加しにくい場になってしまうことがあり、それではポピュレーションアプローチとしては効果的とは言えません。
総合事業の背景にある問題解決の考え方
次にハイリスクアプローチですが、介護保険制度が始まって間もなく、軽度者を対象にした給付の効果が限定的であること、中には、介護サービスを提供することによって、逆に利用者の状態を悪化させる場合もあることが課題となりました。
これは「廃用症候群」、つまり体を動かさないと機能が衰えてしまう現象が原因です。要支援者に対して、「買い物や掃除など、本人ができないことはヘルパーさんにしてもらえば良い」という考え方は、一見、問題解決のように思えますが、（お世話をしてもらう分、高齢者が自分で体を動かさなくなってしまうので）かえって本人の自立を阻害し、状態を悪化させてしまう可能性があります。
確かに、1割負担でヘルパーに家事を頼めるのであれば、利用したいと思う方もいるでしょう。
介護事業者も、需要があればサービスを提供するのが当然の対応です。「廃用症候群になるリスクがあるからサービスを提供しない」と断る事業者は稀でしょう。
このように、「楽に暮らしたい」という人間の欲求や市場メカニズムに任せきりでは、必ずしも最適なサービス提供ができるとは限りません。利用者自身が適切なサービスが選択できるような支援が必要です。
総合事業では、利用者が自身でサービスの内容や量を判断するのではなく、市町村が予算の範囲内で利用者に適切なサービスの内容や量を提案し、決定します。これは、市町村によりサービスの内容が異なる（市町村格差が生じる）という側面もありますが、地域の実情に応じて効果的な介護予防を展開するためには必要なことでした。
要支援者等の状態像と支援のあり方
ところで、なぜ要支援と要介護を分けているのでしょうか？
要介護度は要介護認定等基準時間（介護の手間）で決まりますが、要支援と要介護は単に介護の手間が少ないか多いかというだけでなく、原因疾患の傾向も異なります。要支援状態は、関節疾患やフレイルなど、改善の可能性がある疾患が多い一方、要介護状態は、認知症や脳卒中など、進行性の疾患が多いです。
そもそも、要支援者の多くは、日常生活動作（ADL）は自立していますが、手段的日常生活動作（IADL）に支障が出始めている高齢者です。
歩けなかったり自分で食事ができない要支援者はいませんが、買い物に困っている人はいます。つまり、IADLで困りごとが生じた高齢者をハイリスク者として要支援認定をすることで改善していこうとするのがハイリスクアプローチの考え方です。早く気づいて元気になってもらうということです。
ちなみに、IADLの「薬の内服」や「金銭管理」の項目を見ると、要支援と要介護が全く違う認定ということがわかりやすいと思います。
フレイルの特性とフレイルサイクル
「フレイル」の考え方を理解すると、要支援者に対してどのようなサービスをすればいいか見えてきます。健康な状態と要介護状態の間の移行期にある状態を「フレイル」と言います。身体的な衰え（身体的フレイル）だけでなく、社会的な孤立（社会的フレイル）や認知機能の低下（心理的認知的フレイル）なども含まれます。
フレイルの状態は可逆性があるため、まだ機能を戻すことができますが、そのためにはフレイルの構造を理解する必要があります。
フレイルは、「フレイルサイクル」と呼ばれる悪循環によって進行します。体重の減少、筋肉量の低下、易疲労、歩行速度の低下、活動量の低下が連鎖していく負のスパイラルに陥り、最終的には生活機能が低下して要介護状態に至ります。
フレイルは、仕事を辞めたことをきっかけに社会的なつながりが弱くなる、最愛のご家族を亡くされて張り合いがなくなりうつ状態になる、筋肉だけでなく口腔の機能が低下し、低栄養状態になるなど、さまざまな原因から始まります。この負のサイクルを逆回転させ元気になってもらうためには、その原因を特定して活動量が落ちないような働きかけが必要になります。
「再び自分でできるようにする」
総合事業の目的は、利用者が「望む暮らし」「馴染みの暮らし」を送れるよう、多様な主体が専門職と連携して支える仕組みを作ることです。
重要なキーワードは「リエイブルメント（再び自分でできるようにする）」です。
この資料（出典 八王子市）は、人生をスキーに例えたものです。
加齢とともに人は誰でも坂を下って、自立した日常生活が難しくなっていきます。
その時に「やってあげる」支援をしては、困りごとは解決できたとしても、状態はさらに落ちていきます。また、「維持」を目指した支援でも、本人自身に飛ぶ力がついていなければ、結局、落ちて行ってしまいます。
本人が自分の力で飛び続けられるように、持っている力を引き出し、再び自分でできるようにすることが総合事業の目的です。
生活支援体制整備事業の目的
ここからは生活支援体制整備事業のあり方についてお伝えします。
まず、この事業の背景には、支援を必要とする軽度な高齢者が増えているということがありました。独居高齢者や老老世帯では電球が切れただけでも電球を変えられないなど、ちょっとしたことでも困るので多様な主体での生活支援が必要になります。介護予防のためには活動的に過ごすことが大事なので社会参加の促進も必要です。これらを推進するために生活支援体制整備事業が作られました。
つまり、目的は、多様な主体による多様な支援体制を構築し、高齢者の社会参加を促進することです。
「フォーマルサービスとインフォーマルサービス」
- フォーマルサービス: 行政や介護保険事業者などによって提供される、制度化されたサービス
- インフォーマルサービス: 家族、ボランティア、有償の民間サービスなど、制度外のサービス
要介護度の高い図のCの状態にある高齢者には、訪問介護や訪問看護、短期入所といった充実したフォーマルサービスが必要ですが、要支援者のような軽度者には歩行や排泄等への支援は不要で、インフォーマルサービスを利用し続けられるような支援が必要です。インフォーマルサービスは一般に要支援者の利用を想定したものにはなっておらず、そのままでは利用しにくいからです。そこで生活支援コーディネーターは、フォーマルサービスと連携しながら、個々のニーズに合ったインフォーマルサービスが利用できるよう地域の体制整備を行います。
この図は、生活支援・介護予防と市場サービス等の役割を表しています。
上が生活支援体制整備事業創設以前の給付中心の地域、下は生活支援体制整備事業により多様な支援が充実している地域です。利用者が「自分でスーパーに買い物に行けなくなった」という場合、提供できるサービスがヘルパーさんの買い物代行しかないという状況は少なくありません。
これに対し、生活支援体制整備事業によって支援が充実している地域では、アセスメント結果に応じて様々な選択肢が用意されています。
例えば、「歩けるけど重い荷物は持てない」という方には「買い物袋を運んでもらうサービス」を用意する、「少しなら歩ける」という方には「公民館へ移動販売車に来てもらう」といった選択肢を用意するなど、地域や個人の状況に合わせたサービスを提供することができます。
ここで重要なのは、「ヘルパーさんが足りないから住民やボランティアにやってもらう」というような単に費用のかからない主体にお願いするという発想ではないということです。
どの主体による支援が適切なのか、住民による支援なのか、市場サービスを利用するのが良いのかなど、地域や個人の状況を考慮して判断する必要があります。
参加している組織の種類と要介護認定リスク
この図は、高齢者がどのような活動に参加しているかで要介護認定リスクがどのように変化するかを示したものです。
就労している高齢者のリスクが最も低く、次いでスポーツ、地域行事と続きます。介護予防は下から３番目にあります。これが意味しているのは介護予防の事業で定期的に運動することは大事なことですが、週に１回程度の活動量では足りないということです。就労のように毎日活動している、あるいはボランティアなどで忙しい、といった状態が理想的です。
また、通いの場はポピュレーションアプローチであるため、一部の人しか参加できないような場であってはなりません。例えば私（服部）は、女性中心の体操の場には参加しないだろうと思いますが、将棋が好きなので、将棋ができるところがあれば行くだろうと思います。社会参加先は多様にあること、一つの場に多様な人たちが参加することもよいのですが、それぞれの嗜好に合わせた多様な場があることも大切です。そのことによって、個人個人で考えても、木曜は公園に行く、金曜は映画を観るなど、毎日違うことができることで活動的になります。
総合事業と生活支援体制整備事業の連携
総合事業と生活支援体制整備事業をどのように連携させるか、という質問をよくいただきます。
この図は、フレイルやプレフレイルの状態にある要支援高齢者に関わる人々や組織、そして生活支援コーディネーターの役割を示したものです。
例えば、通いの場を作るだけで、このフレイルやプレフレイルの状態にある要支援高齢者は、自分でその場所に行くでしょうか？
まず、要支援状態に至った原因を突き止めて、原因を解消しなくてはいけません。地域包括支援センターやケアマネジャーが自立支援の観点からアセスメントし、ケアプランを作ります。例えば低栄養が原因だった場合は社会参加の前に栄養状態の改善が必要なので管理栄養士など専門職がアプローチします。そして本人の状態に合わせた移動手段も必要になるかもしれません。移動手段を準備するにもどこでどういう人が困っているかニーズを把握できていないと適切な移動手段を提供できませんし、本人が行きたい場所がないと参加につながりません。
この図のように多様な主体が機能し、かつ連携できている必要があります。
2024年度ガイドライン改正のポイント
この図は、2024年度のガイドライン改正のコンセプトを示したものです。
フレイルやプレフレイルの状態にある高齢者に対して、介護サービス事業者がサービスを提供している現状を変え、高齢者ひとりひとりの状態に合わせた選択肢を用意し、適切な選択ができるように支援していくことが目的です。
大きな改正点のひとつは、介護サービス事業者による従前相当サービスを利用する対象者を、進行性疾患や病態が安定しないなど状態が悪化していく人と想定したことです。一方でそれ以外の人については、地域の多様なサービス・活動を選択できるようにします。
訪問型サービスの改正点ですが、まず住民主体のサービスではこれまではボランティアが中心でしたが、働きたい人もいるので雇用という形（A型）も示されました。掃除に特化したニーズに応えるために清掃業者に委託するということも可能です。移動販売についても総合事業の枠組みで委託ができることが明記されました。
通所型サービスでは、食品加工、農作業、スポーツジム、生涯学習、公民館、図書館などが記載されています。これは要支援の人にいきなり農作業をやってください、ということではありません。例えば、短期集中予防サービス（C型）を活用することで、要支援状態になった原因を多職種で連携して解消するなど、専門職がしっかり関わった上で、その人の意向をもとに、本が読むのが好きなら図書館へ、少しでもお小遣いが稼ぎたいなら有償ボランティアの活動へつなぐというイメージです。
また、補助の按分ルールに頭を悩まされていた方もいると思います。従来は要支援者が50% 未満だと按分になってしまう、しかし、地域のNPOさんの活動は、高齢者だけに限らず、障がいをお持ちの方でも、要介護の方でも、困っているから支援しているのであって、それを日々把握して割合に応じて按分となると、なかなか広げていくのは厳しい状況でした。
今回の改正によって、高齢者が自立した生活を営むために多様な選択肢から選べるという総合事業の目的を達成できるのであれば按分しなくていい、ということになりました。これはサービス・活動Aの場合でも同様ということですから、本当に大きな改正点です。
住民参画・官民連携推進事業の実施
さらに今回の改正で、新たに住民、行政、民間が連携した事業を推進するために、生活支援体制整備事業に1市町村あたり400万円の事業費が追加されました。
これにより、1自治体あたり「第１層800万円＋第２層（400万円×日常生活圏域の数）＋就労的活動支援コーディネーター800万円」に加えて、住民参画・官民連携推進事業として400万円の予算が使えるようになりました。
この事業費は、生活支援コーディネーターの活動費として、例えば、タウンミーティングやワークショップの開催、マーケティングやデザインを工夫したり、モデル事業の実施など、様々な用途に活用できます。例えば「大阪ええまちプロジェクト」で、他の自治体の良い事例を参考に新しい取り組みをモデルで始める際にも、財源面でのハードルが下がります。
ここまで前半は総合事業、生活支援体制整備事業の基本的な事柄と、ガイドライン改正の概要を中心にお話してまいりました。
ガイドライン改正によって、生活支援コーディネーターの仕事内容や、地域で支え合う仕組み（地域包括ケアシステム）のあり方を見直すきっかけとなればと思います。
後半では、事例紹介を交えながら具体的な事業の評価方法について説明していきたいと思います。