生活支援コーディネーターの役割と活躍のためのヒント（第1回ブロック会議レポート）
2017年7月10日
平成27年度の介護保険の制度改正から創設された介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)の中で、地域の支え合いを推進することを目的として新たに位置づけられた役割に「生活支援コーディネーター」があります。
市町村単位で本格的に取り組まれる総合事業の目的や現在の実施状況、その中での生活支援コーディネーターの役割について改めて関係者が集い、確認することを目的に大阪府内を北、中央、南の3つのブロックに分けたブロック会議を開催しました。
本編では2017年7月3日に実施された第1回ブロック会議の中から、一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会 医療経済研究機構 服部真治氏と大阪府介護支援課長 菱谷文彦氏との基調対談の様子をお伝えします。
モデレーター：大阪ええまちプロジェクト事務局 嵯峨
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服部 真治さん 医療経済研究機構 研究部研究員兼研究総務部次長 千葉大学 予防医学研究センター 客員研究員 さわやか福祉財団 研究アドバイザー 東京都八王子市にて健康福祉部介護サービス課の後、厚生労働省老健局総務課の後、現職。 研究分野は介護保険制度、地域包括ケアシステム |
生活支援コーディネーターの役割〜多様な生活支援、介護予防サービスの創出と、高齢者の社会参加の促進
Q：生活支援体制整備事業の目的や発想の原点、その中での生活支援コーディネーターの役割について改めて教えて下さい。
服部：少子高齢化が進み、肩車型社会になるという中で、生活支援体制整備事業における生活支援コーディネーターには、「日常生活上の掃除、洗濯、調理、買い物をする家事援助に限らず、多様な生活支援、介護予防サービスを創っていく」、そして、「高齢者の社会参加を促進する」2つの重要な役割があります。
ケアを受ける人が増えていく一方で、ケアをする人は今後ずっと減っていきます。それに対応するには高齢者の社会参加を促進するというのが大事なポイントです。高齢者の社会参加を促進することが介護予防になるということから生活支援コーディネーターの配置が介護保険法の地域支援事業に位置づけられています。
Q：なぜ社会参加することが介護予防になるのでしょう？
服部：厚生労働省の老健局が要介護6リスク（運動機能低下、認知症、低栄養、鬱、閉じこもり、口腔機能低下）を示しています。この中の何かが作用して要介護認定へと至る流れがありますが、研究がすすんでいくとこれらの６大リスクを招く元には人のつながりが弱まっている、社会参加ができていないことが関わることが分かってきました。高齢者の社会参加が多い地域づくりをすることで介護予防をしていく、それを生活支援コーディネーターが担っていることになります。
さまざまな研究結果で、人と交流する頻度が毎日から月1回で認定の受けやすさ、認知症リスクが1.3倍違う。5年間の追跡調査の結果、身近なサロンや居場所への参加の有無によって要介護認定率が半分になるという研究結果も出ています。後期高齢者を対象とした調査でも、地域の組織活動（政治団体、業界、同業者団体、ボランティアのグループ、老人クラブ、宗教関係団体、スポーツ関係の団体、町内会、自治会、趣味関係のグループ）への参加が高いと認知症リスクが減り、特に男性で、社会に参加している人と、していない人を比較すると、参加している人は鬱になるリスクが、していない人の半分、さらに役割を持って社会に参加をしていることで、鬱になりやすさが15倍近く違うことが分かってきています。
研究結果は人との交流を回復する働きかけをすれば介護予防につながることを示しています。介護ケアプランの設計などの役割をされてきたCSW（コミュニティソーシャルワーカー）や地域包括支援センターの機能と違って、介護予防と、予防につながる高齢者の社会参加の促進が生活支援コーディネーターの役割として強調される部分だと思います。
Q：生活支援コーディネーターの背景にある国の施策について教えてください。
前回の法改正の際、厚生労働省から新しい包括的支援事業の4つの新事業が出されました。その内の1つが生活支援体制整備事業で生活支援コーディネーターの財源となっています。第1層が８００万、第2層が４００万の財源が確保されており、第2層は日常生活圏域数をかけられるので、市町村に日常生活圏域が5圏域あれば４００万×5圏域＋８００万の２８００万円。このお金は引き上げられた消費税が財源なのでなくなることがありません。地域福祉の分野でこうした恒久財源の確保はこれまでになかったのでかなり意味があると思っています。
生活支援コーディネーターは１層、２層があります。生活支援体制整備事業を考えていく時に、市町村レベルの第１層、日常生活圏域の第２層の2種類に分けられているのですが、第２層を始点として考え始められています。
各中学校区を高齢者の日常生活圏域として考えて、そこに１人ずつ生活支援コーディネーターがいて、高齢者の社会参加や多様な生活支援を作って行く役割を担います。とはいっても、たった１人で全部できるかというと難しいので地域の方々に力を借りるということで、コーディネーターを取り囲み、相談でき応援団となるチームをつくることを目的に協議体という体制を置きました。しかし、協議体は、すなわち会議をすると勘違いされているところが見受けられるところに課題もあります。
第1層の生活支援コーディネーターというのは、日常生活圏域毎の第2層の生活支援コーディネーターが頑張っていても広域的に解決を目指すべきこと、1圏域だけでは対応できない課題は市全体の課題として1層に上げ、第１層も支えてくれる協議体チームとともに取り組んでいくというのが構想です。第１層の人件費も１人４００万で残りの４００万は調査や研修をする予算として考えられています。
生活支援コーディネーターの現状と今後に向けた提案〜データ活用・地域ケア会議への参加・協議体のチーム構築
Q：本年度からは各市町村で本格的な取り組みを開始することが求められていますが、全国を回られていて現状の進捗についてどのように見ていますか？
服部：正直うまくいっていないと思います。今の一番の課題は体制が不十分ということだと思います。
実際、生活支援コーディネーターは社会福祉協議会や地域包括支援センターの職員と兼務の方が多く、ただでさえ大仕事なのにさらに兼務でなんとかやっていこうというのが現状で、なかなか十分な活動は出来ずにいるのではないかと思います。
生活支援コーディネーターを任命され、行政側からは「地域をとにかく歩いてつながることが大事だよ」「地域の資源を探して資源マップを作っていくことが重要です」「担い手を作るためのリーダー研修をやって下さい」などと言われるものの、丸投げに近いところがあって、生活支援コーディネーターが孤立しがちということがあります。
生活支援コーディネーターは地域包括ケアシステム全体の中の一部であって様々な仕組みを活用しながら活動をしていく必要があり、足りないと思っていることが3つあります。
1. データの活用
生活支援コーディネーターのほとんどの実態は兼務で時間的制約もある中、地域包括ケアシステムの構築に向けて、介護予防と生活支援の課題やニーズ、社会資源を把握し、生活支援と介護予防、社会参加の促進に効率的、効果的に動いて行く必要があります。だから、そもそも地域を把握してあそこが弱点だ、ここから攻めていこう、といった、サービスの必要性を考えていくために、厚生労働省から出されているニーズ調査と在宅介護実態調査について活用するとよいと思います。
厚労省の調査では要介護の認定につながる6大リスクの現状を聞いている他、ボランティアへの参加頻度、助け合いの状況、地域づくりへの参加意向を聞いています。この結果を比較すれば自分の担当地域が他と比べて高いのか低いのかが分かり、住民に伝えることができます。ニーズ調査を行う場合には一般介護予防事業として毎年でも調査ができます。例えばA市では全国や同じ市の他圏域と比べて認知症が多いのでそれをどう解決していくのか？とか、閉じこもりが多いと分かったB町は閉じこもりに集中した対策を進めていこうなど、生活支援コーディネーターが優先順位をつけ、作戦を立てやすくなるような情報の支援があれば、もっと動きやすくなるのではないかと思っています。こうした地域ごとの情報を市町村の担当者は生活支援コーディネーターと共有しませんかというのが１つ目の問いかけです。
データを掴むという点では、厚生労働省が使っている「見える化システム」に登録をしてまず使ってもらうことです。また、見える化システムでは同じ人口規模、隣の街と比較したいとなっても対応しきれていないのでJAGES（日本老年学的評価研究）を紹介します。これは４０市町村が参加をしている枠組みで、周辺では神戸市が参加しています。市町村がデータを持ち寄って比較して活用する試みをしており、全国の平均から比べて自分の担当地域では認知機能が低い、閉じこもりが多いなどの地域差がデータで分かるようになっています。介護保険法が改正となり、予防事業を頑張って効果が認められれば交付金が多くもらえる財政的インセンティブも働くことがあり、今後ますますデータ活用はすすんでいくと思います。
2. 地域ケア会議への参加
具体的な介護支援のケースについて取り扱う地域ケア会議が行われていますが、そこに生活支援コーディネーターも参加しているでしょうか？地域のニーズに対して足りないサービスは何か？ 現行のケアプランの中にどういう支援が入っていて、ケアマネジャーが足りないと思っているサービスの内容について生活支援コーディネーターが知っていれば、地域の不足を補う新しいサービス創出につなげやすくなります。
地域ケア会議は大阪府でも一生懸命取り組まれています。自立支援に資するケアマネジメントは何なのか？要支援の方々にどういうケアをすると自立支援ができるのか？ といったことを、多職種で集まって議論をする場が地域ケア会議です。それには色々な効果があって、今あるケアでこの人を本当に幸せにできているのか？ケアマネジメントとしてその人の生活を改善できるところを探す以外に、こんなサービスがあればこの人は幸せになれるのに、ということも出てくるわけです。私としてはできれば地域ケア会議に生活支援コーディネーターも是非入ってほしい。こういうことがあれば幸せになるのに、という話題の時に、地域資源を把握しているプロが生活支援コーディネーターなので他職種とひけを取らない。今こういう地域資源があると紹介できるし、今地域にないということが分かればその場で引き取って協議体と相談して作って行きます、と言えるので、地域ケア会議を最大限活かす余地があると思います。
生活支援コーディネーターは高齢者を支えていく一部であって、ケアマネジャーはこの高齢者に活発な生活をしてもらいたい、でも、活用できる資源がないのでとりあえずデイサービスにするしかない。この人は卒業できると分かっていても地域に行き場がないという時に、生活支援コーディネーターが社会参加の間口を広げることを頑張ってくれているとすごく助かるわけです。ケアマネジャー、コミュニティソーシャルワーカー、生活支援コーディネーターもお互い助け合える関係にあるのにぶつぶつと縦割りというのか、地域包括支援センターと生活支援コーディネーターの役割は違う、どこで棲み分けをするのだというお話も多く聞きますが、支援の対象は重なっているし、重なっていてよいわけです。地域包括ケアシステムとしてこれからやろうとしていることは本当に大きい挑戦なので、それぞれの役割で協力し合うということが不可欠です。
3. 協議体との関係構築
制度設計の当初、生活支援コーディネーターを応援するチームとして協議体が置かれていましたが、協議体がすなわち会議体であるという誤解があるようです。生活支援コーディネーターは実際に介護の現場で直接支援をするわけではなく、協議体のメンバーの力を借りながら、人と人とをつないで地域の課題解決を行うのが本来の仕事です。協議体との関係性をうまく活用しながら介護予防、生活支援のサービスにつなげている事例を後ほどご紹介します。
Q：大阪府では地域ケア会議をどのように位置づけていますか？
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大阪府介護支援課長 菱谷 文彦さん 兵庫県川西市出身 平成12年4月 厚生労働省入省以来、感染症法改正、児童福祉法改正（認定こども園の検討）、育児介護休業法改正、社会保障・税一体改革などに携わるほか、内閣府、経済産業省などで働いた。平成28年4月からは、大阪府福祉部高齢介護室介護支援課長として出向。 |
菱谷課長：地域ケア会議の多くが、困難事例のものが多かったと思います。今、ケアマネジメントのあり方が問われていて、下肢機能が低下して風呂に入れないからデイサービスを使えばよいというマネジメントから改めようと考えています。アセスメントもしないまま、自立支援や介護保険法の目的に則したケアマネジメントを考え直す、他職種の手で見直すんだという視点で自立支援型ケア会議をすすめていこうと考えています。なかなか全部の市町村で一度には動き出せないですが、大阪の中で第一期のモデル事業として進めているのは堺市、羽曳野市、泉南市、吹田市、能勢町です。その他にも箕面市、大東市など個別に頑張っておられ、枚方市でも早めに始められていると思います。
地域に居場所と出番が無く、専ら居場所のみを目的としてデイサービスを使っているような状態は制度としても持続可能ではないので、地域ケア会議を通じて、自律的な支援を進めるために集える場所がないね、ということを気づける場として使っていけたらと考えています。困難事例を扱う課題解決の場だけではなくて、地域ケア会議の中に生活支援コーディネーターも混じりながら課題発見をして政策をつくるところまでを行政と一緒にやっていく必要があると思います。
Q：協議体がうまく活用された実例とは？
山口の防府市は人口１２万、高齢化率２８．９％の地域です。
社会福祉法人がバスを出して人を乗せてイオンに集まり、介護予防の教室を受けてお昼ご飯をみんなで食べ、お買い物もして帰ってくる、という事業を紹介します。総合事業は市町村の裁量で自由に組めるからこその事例で面白いのは、10:00〜14:00で終わる事業で、デイサービスしながらついでに買い物支援になっている以外に、４者が協力して運営している点です。イオンに連れていくためにバスが必要ですが、高齢者の方を運ぶのは社会福祉法人です。デイサービスでは朝と夕方しかバスを使わないので空いている昼間にバスを提供する。買い物も一緒にしたいのでイオンという意見が地域から出てきて、イオンとしてはお昼も食べて買い物してくれるならどうぞ無償で、と介護予防体操の場所提供をし、デイサービスの連絡協議会が予防教室の指導者を出す、スタッフは地域で後援会を作ってボランティアスタッフが参加するということで、社会福祉法人、イオン、連絡協議会、そして地域の４者が協力してやれることになりました。行政はガソリン代を補助しています。防府市では色々な方を呼んで同じ場所で買い物に困っている同じ課題を持つ人がいる、デイサービスの場所がない、といったデータに基づく課題の共有があった上で、ではバスを出そう、場所を提供しよう、という話の展開になりました。
Q：イオンさんや社会福祉法人は協議体メンバーとしてあらかじめキャスティングされていたものですか？
服部：途中から必要に応じてどんどん増えていきました。協議体のメンバーの任期を何年と決めると途端にガチガチな協議会になってしまうので、困ったらあの人に入ってもらおうという柔軟さもポイントです。
もう１つの事例は香川県の高松市です。４３万人規模の自治体で中学区では１９区なのですが、小学校区単位の４４箇所で第2層協議会を立ち上げると決めて、生活支援コーディネーターは小学校区ではなく、複数圏域を持つ７人を揃えました。体制作りが大切だという事例ですが、現在は第2層の協議体が２９地区まで立ち上がっています。社会福祉協議会が母体となっていて地域包括推進支援室を置いて第2層の生活コーディネーターを専従で配置し、増やしていきました。各地区で第2層の協議体の話し合いを続けていったところ、住民達で気づいて自分達でB型（※1）を創出したのが３地区ありました。
（※1 B型とは、介護予防・日常生活支援総合事業（新しい総合事業）の中で、住民主体によって提供される介護予防・生活支援サービス事業を指します。）
高松は市が遍く全地区で住民主体の介護予防、生活支援サービスを作るのではなく、議論してそれぞれの地域が足りないと思ったものを立ち上げるという方針で取り組んでいます。
各地区に協議体のメンバー構成は任せられているので必要と思えば呼ぶというかたちで柔軟にやられています。最初に立ち上がった地域では、支援内容は草ぬきと買い物、ゴミ出しなど、これがないと生活できないと思うことを行政を絡めずに自分達でやろうということになりました。別の地区では地域に集いの場が欲しいね、という声からデイサービスも一緒に立ち上げました。ある地区は先進事例を見たい、と協議体メンバーが東京に視察に行き、その費用は生活支援体制整備事業の予算を使ってやられています。
行政はサービス内容、利用料などの例を示すものの単価などすべて地域に任せています。全体の設計はするが内容については地区に任せられており行政がやるべきことと住民、協議体がやるべきことを整理している事例かと思います。
Q：市は直接的に手を出さずに地区に任せるということですが、生活支援コーディネーターが地域のやる気を引き出すことに実は力を発揮されたのでしょうか？
服部：第2層の生活支援コーディネーターが専任で毎日地域の相談に乗れる立場にあります。協議体のメンバー構成も役所から言われることもなく、自分で必要なメンバーを選ぶので、自律的な話し合いができるということだと思います。
役所としては補助を出すにあたって条件をつけよう、不平等にならないように全地区を統一したいと思いがちですが、地域の状況にあわせて認めていくということが大事ですね。
住民主体の互助を応援する鍵〜市町村と生活支援コーディネーターの連動と都市部の特徴を活かす
Q：住民主体型サービスの創出について、大阪における現状はいかがですか？
菱谷課長：今年度から各自治体で総合事業について本格的な取組み開始をしていくことになっていますが、昨年度の段階で総合事業の開始に至っているのは府内４３市町村の中で5市町村のみ。住民主体型サービスのB型創出に限っていうと１つか２つという認識です。
市町村のバックアップは課題で、生活支援コーディネーターに何かサービス作ってきて、というのではなく、市町村としてどういうサービスを必要と考えているのか？そこを一緒に認識をあわせて物事を考えていかないとサービス創出はできないと思っています。そのために、市町村と生活支援コーディネーターが連動して取り組むことが必要ですが、それができている市町村が少ないということだと思っています。
Q：B型を創出するということはどういうことなのでしょう？
服部：誤解があるなと思うのは、B型の実施主体は住民であり、行政がすることはお金を補助すること。B型サービスを“つくる”というのは間違っていて、B型サービスというのはすべて住民に任せられていて市町村が補助をするのかしないのか。住民主体で活動をするには資金が必要で寄付や会員を募ったりするわけですが、それではなかなか広がらないので行政が補助できるような枠組みの事業をつくったものの、なかなか進んでいないということです。
大阪と同じように都市部の事例として千葉県松戸市があります。先ほども出て来たJAGESと松戸市が研究事業としてやっているのが、都市の資源活用です。都市部だからこそ、住民やNPOだけではなく企業の在職者、退職者にも地域活動に参加することを応援する仕組みを作れるのではないかという点が新しいと思います。１つ強調したいのは、単にお手伝いしたいという人、自分で何かやりたいというリーダー格の人もいれば、自分の専門知識を活かして特に男性でそれなりのお仕事をされている人は間接的な支援をしたい方も多いように感じます。自分の持つこういう得意分野であれば役に立てそう、など介護予防、生活支援を支える地域活動に入っていくための多様な役割の提供の仕方をうまく考えていくという意味でもとっても重要な取り組みだと思います。
住民主体の助け合い、互助という時に、誰かカリスマリーダーが地域でNPOを立ち上げる、ではなく、例えば法律に詳しいとか、広告つくれるよ、ウェブサイトができます、バックヤードできます、と元気な高齢者がそれぞれお持ちの貢献できる能力や技能を沢山ある地域でのニーズにあわせて発揮していくなど、ボランティアにも色々な形があると思います。大阪ええまちプロジェクトで取り組まれようとしているプロボノ（仕事の経験やスキルを活かしたボランティア）を含めてボランティアの形も色々あり、そうした互助の活動をしっかり支援する取り組みは他にはあまりないので大変期待をしているところです。
